Un recente studio, pubblicato sul "Journal of Internal Medicine",  non ha identificato un'associazione tra l'uso di ACE-inibitori (ACE-I) o antagonisti del recettore dell'angiotensina II (sartani o ARB) ACE-I/ARB e danno renale acuto (AKI), trombi macrovascolari o mortalità. Ciò supporta le raccomandazioni delle società scientifiche europee e americane di cardiologia secondo cui il trattamento con ACE-I e ARB non deve essere interrotto durante la pandemia di COVID-19.

Un recente studio, pubblicato sul “Journal of Internal Medicine”,  non ha identificato un'associazione tra l'uso di ACE-inibitori (ACE-I) o antagonisti del recettore dell’angiotensina II (sartani o ARB) ACE-I/ARB e danno renale acuto (AKI), trombi macrovascolari o mortalità. Ciò supporta le raccomandazioni delle società scientifiche europee e americane di cardiologia secondo cui il trattamento con ACE-I e ARB non deve essere interrotto durante la pandemia di COVID-19. Teoria di maggiore vulnerabilità basata su modelli sperimentali Il COVID-19, come è noto, è causato dal coronavirus SARS-CoV-2, che utilizza l'enzima 2 (ACE-2) che converte l'angiotensina come recettore per l'ingresso cellulare. È teorizzato, in base a modelli sperimentali, che gli ACE-I o gli ARB possano aumentare la vulnerabilità al SARS-CoV-2 aumentando l'espressione di ACE-2, che a sua volta promuove il rilascio di citochine proinfiammatorie e lesione endoteliali alla base di insufficienza respiratoria, miocardite, insufficienza renale e trombosi intravascolare, ricordano gli autori, guidati da Simon Tetlow, del Dipartimento di Medicina Acuta presso l’University College Hospital di Bloomsbury,  a Londra. Il razionale clinico dello studio «L'interruzione di ACE-I/ARB è, peraltro, associata a un deterioramento clinico» sottolineano. «La gestione del sistema renina-angiotensina-aldosterone è essenziale nel trattamento dell'ipertensione, della malattia renale cronica (CKD), dell'insufficienza cardiaca (HF) e dell'infarto miocardico (IM)». «La brusca interruzione degli ACE-I o degli ARB è associata al peggioramento dell’HF, alla ricaduta della cardiomiopatia dilatativa, alla destabilizzazione del controllo della pressione arteriosa e all'aumento dei tassi di mortalità» aggiungono Tetlow e colleghi. Pertanto, proseguono, «è essenziale stabilire se i vantaggi teorici della sospensione di ACE‐I o ARB in risposta alla pandemia di COVID‐19 superano i rischi consolidati». I ricercatori hanno quindi deciso di verificare se l'uso di ACE‐I o ARB potesse esacerbare gli effetti lesivi sull’endotelio vascolare del SARS‐CoV‐2 esaminando le complicanze della malattia nota per essere associata a endoteliopatia. I tassi di AKI, trombi venosi o arteriosi maggiori e mortalità ospedaliera sono stati esaminati in pazienti con infezione da SARS‐CoV‐2 confermata in laboratorio ricoverati in un ospedale centrale di Londra. I dati sono stati analizzati per determinare se l'uso di ACE‐I o ARB fosse associato a una maggiore incidenza di questi endpoint. Nessuna correlazione con la lesione endoteliale indotta dal virus Gli autori hanno condotto uno studio retrospettivo monocentrico su 558 pazienti ospedalizzati con COVID-19 confermato ricoverati dal 1° marzo al 30 aprile 2020, seguiti poi fino al 24 maggio 2020. L'AKI e la trombosi macrovascolare erano gli endpoint primari mentre la mortalità ospedaliera era un endpoint secondario. Un AKI si è verificato in 126 (23,1%) pazienti, 34 (6,1%) hanno sviluppato trombi macrovascolari, e 200 (35,9%) sono deceduti. L'analisi sovrapposta ponderata per punteggio di propensione non ha mostrato alcun effetto significativo dell'uso di ACE-I/ARB sul rischio di verificarsi degli endpoint specificati. In un’analisi esplorativa, è risultato che la CKD grave aumenta le probabilità di trombi macrovascolari (OR: 8.237, IC al 95%: 1,689-40,181, P = 0,009). Il rischio di AKI è aumentato con l'avanzare dell'età (OR: 1.028, IC al 95%: 1,011-1,044, P = 0.001) e con il diabete (OR: 1.675, 95% CI: 1.065-2.633, P = 0.025). L'immunosoppressione è stata associata a un minore rischio di AKI (OR: 0,160, IC al 95%: 0,029-0,886, P = 0,036). L'avanzare dell'età, la dipendenza dall'assistenza, il genere maschile e una filtrazione glomerulare (eGFR) < 60 mL min-1 /1,73 m2 hanno aumentato le probabilità di mortalità intraospedaliera. Antipertensivi da non sospendere anche in caso di infezione «Esplorando l'associazione tra l'uso di ACE‐I/ARB e lo sviluppo di AKI e trombi macrovascolari, abbiamo fornito le prove che questi farmaci non aumentano la vulnerabilità agli effetti lesivi sull’endotelio del SARS‐CoV‐2» scrivono gli autori. «Inoltre, questi dati suggeriscono anche che gli ACE-I e gli ARB non aumentano il rischio di mortalità intraospedaliera nell'infezione da SARS‐CoV‐2». «L'ipotesi che l'uso di ACE‐I/ARBs fosse potenzialmente dannosa nell'infezione da SARS‐CoV‐2 si basava sull'osservazione che questi farmaci hanno dimostrato di aumentare l'espressione del recettore ACE‐2 nei tessuti infetti da SARS‐CoV‐2» rilevano Tetlow e colleghi. «Gli autori avevano teorizzato che l'aumento dell'espressione di ACE‐2 potesse facilitare l'infezione cellulare virale che è alla base della lesione endoteliale da SARS‐CoV‐2. Se così fosse, ci saremmo aspettati che ACE‐I o ARB promuovessero l'endoteliopatia da SARS‐CoV‐2, portando a una maggiore incidenza di AKI, trombosi e mortalità» sottolineano i ricercatori. «La nostra analisi, invece, non ha rivelato alcuna associazione tra l'uso di ACE‐I/ARB e la mortalità, e non abbiamo trovato alcun segnale per una relazione tra l'uso di questi farmaci e lo sviluppo di AKI o la diagnosi di trombi macrovascolari» aggiungono. «Nel complesso, ciò suggerisce che l'uso di ACE‐I/ARB non promuove la lesione endoteliale mediata dal SARS‐CoV‐2 in misura clinicamente significativa. Questi risultati sono coerenti con dati precedenti che suggeriscono che l'uso di ACE‐I/ARB non aumenta la suscettibilità all'infezione da SARS‐CoV‐2 o alla mortalità» scrive il gruppo di Tetlow. «D'altra parte, vi sono chiare prove che l'interruzione degli ACE-I o degli ARB è associata a esiti clinici avversi, tra cui il peggioramento dell'HF e della mortalità. Pertanto, ACE‐I e ARB non devono essere interrotti in risposta alla pandemia di SARS‐CoV‐2 né sospesi nei pazienti che contraggono l’infezione dal nuovo coronavirus di Wuhan». Tetlow S, Segiet-Swiecicka A, O'Sullivan R, et al. ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and endothelial injury in COVID-19. J Intern Med. 2021;289(5):688-699. doi: 10.1111/joim.13202. leggi

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